本內(nèi)容來源于《JSICM日本重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》和《Journal of Intensive Care重癥監(jiān)護(hù)雜志》
對(duì)有適應(yīng)癥患者的建議——成人
實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的康復(fù)方案 每天不止一次的康復(fù)治療 患者從重癥監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)出后的康復(fù)銜接 床內(nèi)的踏車，神經(jīng)肌肉電刺激，或兩者相結(jié)合 吞咽困難的康復(fù)——最好不要基于內(nèi)窺鏡進(jìn)行吞咽困難管理 4~10天內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)目標(biāo)：
能量：20千卡/千克/天或能量消耗的70%
蛋白質(zhì)：1.0克/千克/天
成人相關(guān)的背景知識(shí)
制定康復(fù)的開始標(biāo)準(zhǔn) 制定康復(fù)的終止標(biāo)準(zhǔn) 流行病學(xué)和吞咽困難篩查 家庭參與和參與度
對(duì)有適應(yīng)癥患者的建議——兒童
實(shí)施早期的身體康復(fù)方案 呼吸物理治療
為每個(gè)具有臨床意義的環(huán)節(jié)制定了14個(gè)臨床問題（CQ）
CQ1：是否應(yīng)該為危重患者引入標(biāo)準(zhǔn)化的康復(fù)方案？ Answer：建議為危重患者引入康復(fù)方案。（Grade 2D：Certainty of evidence?=?“Very low”） 據(jù)報(bào)道，危重患者早期康復(fù)有助于預(yù)防肌肉無力、提高運(yùn)動(dòng)能力和日常生活活動(dòng)能力 (ADL)。 然而，在臨床實(shí)踐中，不同機(jī)構(gòu)的康復(fù)時(shí)長(zhǎng)和內(nèi)容各不相同，導(dǎo)致其效果不一。 按照標(biāo)準(zhǔn)化方案開始康復(fù)可以帶來益處，例如減少機(jī)械通氣時(shí)間、縮短 ICU 住院時(shí)間、改善 ADL。 因此，研究在 ICU 中實(shí)施方案化的康復(fù)計(jì)劃的有效性具有臨床意義。 根據(jù)systematic review結(jié)果，共納入 23 項(xiàng)RCT。使用這些研究進(jìn)行了薈萃分析。 基本活動(dòng)（6 項(xiàng) RCT；N? = 595）的估計(jì)效應(yīng)量顯示，標(biāo)準(zhǔn)化平均差異 (SMD) 明顯較高，為 0.62。 對(duì)于 ADL（5 項(xiàng) RCT；N? = 641），估計(jì)效應(yīng)量明顯較高，SMD 為 0.15。 關(guān)于肌肉力量（5 項(xiàng) RCT；N? = 272），估計(jì)效應(yīng)量明顯較高，平均差異 (MD) 為 4.52。 至于機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間（16 項(xiàng) RCT；N? = 1165），估計(jì)效應(yīng)量明顯較短，MD 為 1.28 天。 最后，對(duì)于 ICU 住院時(shí)間（19 項(xiàng) RCT；N? = 1838），估計(jì)效應(yīng)大小表明 MD 明顯縮短，為 1.53 天。 未報(bào)告 ICU 住院期間譫妄的發(fā)生率。基本活動(dòng)和 ADL 的 SMD 較小。 然而，所有報(bào)告的結(jié)果都有利于干預(yù)組，有益效果被判定為“中等”。相反，不良事件（7 項(xiàng) RCT；N?= 994) 的結(jié)果是每 1000 人中事件數(shù)減少 24 起 ，表明不良影響“微不足道”。 根據(jù)這些發(fā)現(xiàn)，積極影響被視為“中等”，消極影響被視為“微不足道”，建議傾向于支持干預(yù)。
CQ2：危重患者每天是否應(yīng)該進(jìn)行多次康復(fù)訓(xùn)練？
Answer：建議對(duì)危重患者每天進(jìn)行多次康復(fù)訓(xùn)練（GRADE 2D：Certainty of Evidence?=?“Very Low”）
近年來，早期康復(fù)對(duì)這類患者的重要性越來越受到重視。此外，盡管基于小規(guī)模研究，但一些研究表明，每天進(jìn)行多次康復(fù)（兩次或兩次以上）可提高ICU入住后的醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)總評(píng)分（MRC-SS）。 但對(duì)于每天多次康復(fù)的有效性尚無明確的共識(shí)。因此，研究在ICU進(jìn)行每天多次康復(fù)的有效性具有臨床意義。 一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)確定了8個(gè)RCT ，并使用這些研究進(jìn)行了薈萃分析。 基本活動(dòng)（1 項(xiàng) RCT， N? = 216）的估計(jì)效應(yīng)大小為MD 增加 3.00， 而 ADL（2 項(xiàng) RCT，N? = 204）的估計(jì)效應(yīng)大小為 SMD 增加 0.22。 至于肌肉強(qiáng)度（2 項(xiàng) RCT，N? = 87），估計(jì)效應(yīng)大小為 MD 減少 2.17。 此外，機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間（6 項(xiàng) RCT，N? = 291）的估計(jì)效應(yīng)大小為 MD 縮短 2.26 天， ICU 住院時(shí)間（7 項(xiàng) RCT，N? = 533）的估計(jì)效應(yīng)大小為 MD 縮短 2.24 天（減少 4.02 天至縮短 0.46 天）。 ICU 住院期間未報(bào)告譫妄發(fā)生率。 臨床顯著結(jié)果（例如基本活動(dòng)和 ADL、機(jī)械通氣時(shí)間和 ICU 住院時(shí)間）對(duì)干預(yù)組有利。相反，肌肉力量在對(duì)照組中表現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)，但其顯著性與基本活動(dòng)和 ADL 相比較低，并且其對(duì)效果的總體影響被認(rèn)為微乎其微。雖然基本活動(dòng)和 ADL 的 SMD/MD 很小，但有益影響被歸類為“中等”。相反，所有不良事件（3 項(xiàng) RCT，N? = 422）的估計(jì)效應(yīng)大小為每 1000 人中減少超過 10 人，表明不良影響“微不足道”。 基于這些發(fā)現(xiàn)，有益影響被歸類為“中等”，不良影響被歸類為“微不足道”，建議“可能更支持干預(yù)”。
CQ3：危重患者是否應(yīng)使用神經(jīng)肌肉電刺激和/或床上自行車？
Answer：建議對(duì)危重患者進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激（GRADE 2B：Certainty of evidence?=“Moderate”）；建議進(jìn)行床上自行車（GRADE 2D：Certainty of evidence?=“Very low”）；建議同時(shí)進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激和床上自行車（GRADE 2B：Certainty of evidence?=“Moderate”）
在本綜述中，確定了19項(xiàng)關(guān)于神經(jīng)肌肉電刺激的 RCT、10項(xiàng)關(guān)于床上自行車的 RCT以及 4 項(xiàng)同時(shí)使用神經(jīng)肌肉刺激和床上自行車的 RCT。使用這些研究進(jìn)行了薈萃分析。 對(duì)于神經(jīng)肌肉電刺激， ADL（Barthel 指數(shù)）（2 項(xiàng) RCT；N? = 106）的估計(jì)效果大小為MD高 10.76 點(diǎn)。 對(duì)于 MRC-SS（2 項(xiàng) RCT；N? = 68），估計(jì)效果大小為 MD 高 4.68 點(diǎn)。 對(duì)于肌肉質(zhì)量（2 項(xiàng) RCT；N? = 42）的估計(jì)效果大小為 MD 高 0.37 毫米。 對(duì)于機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間（10 項(xiàng) RCT；N? = 502），估計(jì)效果大小為 MD 短 1.0 天。 住院時(shí)間長(zhǎng)度的估計(jì)效應(yīng)量（7 項(xiàng) RCT；N? = 411）的 MD 為縮短 3.77 天。 沒有關(guān)于 6 分鐘步行距離 (6MWD) 的 RCT 報(bào)告。 所有結(jié)果都支持干預(yù)，理想效果被認(rèn)為是“中等”。所有不良事件的估計(jì)效應(yīng)量（4 項(xiàng) RCT；N? = 139）為每 1000 人減少 140 起事件，表明不良影響“微不足道”。 鑒于理想效果中等且不良影響微不足道，我們確定“支持干預(yù)”。 對(duì)于床上自行車， 6MWD（1 項(xiàng) RCT；N? = 67）的估計(jì)效應(yīng)大小為 MD 增加 53.0 米。 對(duì)于 MRC-SS，估計(jì)效應(yīng)大?。? 項(xiàng) RCT；N? = 110）的 MD 減少 0.19 點(diǎn)。 肌肉質(zhì)量（1 項(xiàng) RCT；N? = 24）的估計(jì)效應(yīng)大小為 MD 增加 2.75 毫米。 機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間（7 項(xiàng) RCT；N? = 319）的估計(jì)效應(yīng)大小為MD 增加 0.76 天。 住院時(shí)間的估計(jì)效應(yīng)大?。? 項(xiàng) RCT；N? = 277）為縮短 1.28 天。沒有關(guān)于 ADL 的 RCT 報(bào)告。 每個(gè)結(jié)果都顯示不同的方向，但考慮到 6MWD 的重要性最高，有利于干預(yù)，理想效果被視為“小”。所有不良事件（1 項(xiàng) RCT；N? = 67）的估計(jì)效應(yīng)大小為每 1000 人減少 0 起事件，表明不良影響“微不足道”。 鑒于理想影響“小”，不良影響“微不足道”，我們確定“可能有利于干預(yù)”。 對(duì)于神經(jīng)肌肉電刺激和床上自行車的聯(lián)合使用， ADL（Katz 指數(shù)和 Barthel 指數(shù)）（2 個(gè) RCT；N? = 250）的估計(jì)效應(yīng)大小為 SMD 高 0.21。6MWD（1 個(gè) RCT；N? = 46）的估計(jì)效應(yīng)大小為 MD 長(zhǎng) 81.0 米。對(duì)于 MRC-SS（3 個(gè) RCT；N? = 477），估計(jì)效應(yīng)大小為 MD 高 0.47 個(gè)點(diǎn)。肌肉質(zhì)量（3 個(gè) RCT；N? = 585）的估計(jì)效應(yīng)大小為SMD 高 0.39。機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間（2 個(gè) RCT；N? = 474）的估計(jì)效應(yīng)量是縮短 0 天的 MD。對(duì)于住院時(shí)間（2 個(gè) RCT；N? = 301），估計(jì)效應(yīng)量是縮短 1.96 天的 MD。 干預(yù)組在大多數(shù)結(jié)果中均表現(xiàn)優(yōu)異，理想效果被評(píng)估為“中等”。所有不良事件（1 個(gè) RCT；N? = 312）的估計(jì)效應(yīng)量是每 1000 人減少 10 起事件，表明不良影響“微不足道”。 鑒于理想影響中等，不良影響微不足道，我們確定“支持干預(yù)”。
▲湖北省榮軍醫(yī)院 重癥康復(fù)科：臥床下肢功率自行車
▲中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院 重癥康復(fù)病房：床旁下肢主被動(dòng)訓(xùn)練
CQ4：ICU危重患者吞咽困難的發(fā)生率是多少？如何篩查？
Answer：ICU危重患者吞咽困難的確切發(fā)生率尚不確定。由于各國(guó)的習(xí)慣和飲食文化不同，吞咽困難的篩查方法多種多樣，尚未建立國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)。此外，即使患者可以自主吞咽，他們?nèi)钥赡艹霈F(xiàn)誤吸，因此需要結(jié)合多種篩查方法來確定是否存在吞咽困難。
CQ5：危重患者是否應(yīng)接受吞咽功能相關(guān)的康復(fù)治療？
Answer：我們建議對(duì)危重患者進(jìn)行吞咽功能相關(guān)的康復(fù)治療（GRADE 2C：Certainty of evidence?=?“Low”）
ICU 中的危重患者，由于口腔功能下降、放置經(jīng)口氣管插管、氣管切開和高侵入性操作史等因素，吞咽功能可能會(huì)受損。吞咽功能受損會(huì)增加吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，并需要改變?nèi)粘Ｉ钪械娘嬍撤绞?，?dǎo)致患者的生活質(zhì)量下降。針對(duì)口腔和吞咽功能的康復(fù)治療旨在改善這些重癥患者的吞咽功能。 確定了11項(xiàng)符合標(biāo)準(zhǔn)的RCT ，并納入薈萃分析。 死亡率的估計(jì)效應(yīng)大?。? 項(xiàng) RCT；n =? 591 ）為每 1000 人減少 1起事件，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 肺炎發(fā)病率的估計(jì)效應(yīng)大?。? 項(xiàng) RCT；n = 500）為每 1000 人減少 145 起事件，表明具有臨床顯著影響。 沒有報(bào)告涉及生活質(zhì)量或日常生活能力的影響。 飲食狀態(tài)（功能性口服攝入量表）的估計(jì)效果大?。? 個(gè) RCT；N? = 141）顯示 MD 增加 0.79，表明干預(yù)效果呈有益方向。 雖然觀察到肺炎發(fā)病率降低，但其他結(jié)果沒有明顯效果，因此判斷理想效果“較小”。與不良事件相關(guān)的結(jié)果（4 項(xiàng) RCT；N? = 419）顯示，估計(jì)的影響大小為每 1000 人中事件減少 13 起。雖然結(jié)果被設(shè)定為有害影響，但觀察到影響的有益方向，盡管沒有統(tǒng)計(jì)意義，因此判斷為“微不足道”的不良影響。 雖然觀察到肺炎發(fā)病率下降，但未發(fā)現(xiàn)其他明顯影響。判斷干預(yù)措施可能更優(yōu)。
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