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摘要：目的 比較三種頭高足低位角度對 ARDS俯臥位通氣患者早期氧合及腸內營養(yǎng)耐受性的影響。方法 將ICU收治的45例 ARDS患者隨機分為0°、30°和45°頭高足低俯臥位組14例、16例和15例，觀察比較俯臥位后5d內的氧合指數、胃殘余量和腸內營養(yǎng)相關并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 俯臥位 5d后三組氧合指數均有改善，其中0°組與30°組氧合指數顯著高于 45°組(均 P< 0.05)。俯臥位第4天，30°組與45°組胃殘余量顯著少于0°組(均P<0.05)。非0°組反流發(fā)生率顯著低于0°組(P<0.05)。結論 ARDS患者取30°頭高足低俯臥位通氣可以有效改善氧合，提高喂養(yǎng)耐受性，降低腸內營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率。

俯臥位通氣(PronePositionVentilation，PPV) 對于糾正患者難治性低氧血癥和降低中重度急性呼 吸 窘 迫 綜 合 征 (Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS)有顯著效果[1-6]，已成為目前臨床治療 ARDS患者的重要手段。腸內營養(yǎng)是重癥醫(yī)學中應用最廣泛的營養(yǎng)途徑[7-8]。2018重癥患者早期腸內營養(yǎng)專家共識指出在對重癥患者進行鼻飼時，將床頭抬高30~45°可以減少誤吸和吸入性相關性肺炎的發(fā)生[9]，且對俯臥位通氣患者進行鼻飼時，置患者于頭高足低位也能夠減少誤吸等并發(fā)癥發(fā)生[10-12]。但目前對頭高足低位角度尚不統(tǒng)一，本研究通過設計對照試驗，比較0°、30°、45°頭高足低位對俯臥位通氣患者氧合 指 數、胃 殘 余 量 (Gastric Residual Volume， GRV)及腸內營養(yǎng)并發(fā)癥的影響，旨在探討俯臥位期間頭高足低位的最佳角度，為臨床實踐提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2018年12月至2019年11月河南省人民醫(yī)院呼吸重癥醫(yī)學科收治的ARDS患者。納入標準：①符合2012年柏林診斷標準且行機械通氣的中、重度ARDS患者[13] ;②醫(yī)囑擬行俯臥位通氣，每次俯臥位時間≥12h;③經鼻胃管或鼻腸管行腸內營養(yǎng);④知情，同意參與本研究。排除標準:①年齡< 18歲;②存在妊娠、腹部或脊柱損傷等俯臥位相對禁 忌證;③行體位引流的俯臥位通氣。剔除標準:①研究期間(5d)出現心臟驟?；蛐穆省?0次/min;②研究期間轉出或死亡;③醫(yī)生或家屬要求終止研究。共納入患者60例，采取隨機數字表法分為0°、30°、45°頭高足低俯臥位組各20例。研究過程中剔除情況:0°組1例轉出，5例死亡;30°組4例死亡;45°組1例轉出，4例死亡。最終45例患者完成研究，0°組14例， 30°組16例，45°組15例。三組一般資料比較，見表1。

1.2 方法

1.2.1 體位安置方法

俯臥位標準為患者以游泳姿鎮(zhèn)痛藥使患者RASS躁動鎮(zhèn)靜評分為-4~-3分。根據不同分組，采用可精確顯示床面傾斜角度的電動ICU病床(型號RLRF304)調整不同頭高足低位角度，30°、45°組分別在床尾放置軟枕，以防患者因重力作用下滑...

1.2.4

統(tǒng)計學方法 采用 SPSS21.0 軟件進行χ2檢驗、Fisher精確概率法、F 檢Kruskal-WallisH檢驗及重復測量的方差分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 三組不同時間氧合指數比較 見表2。

2.2 三組不同時間GRV比較 見表3。

2.3 三組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。

3 討論

3.1  0°、30°頭高足低俯臥位通氣有利于改善氧合 

重度 ARDS患者常因動靜脈分流導致頑固性低氧血癥，僅僅機械通氣難以改善缺氧狀態(tài)。俯臥位通氣改善患者缺氧狀態(tài)的機制主要是通過體位改變使胸腔內壓力重新分布，使背部區(qū)域的肺泡受壓減小，萎縮狀態(tài)得以復張，從而改善通氣血流比值[14]。近期國內外有研究通過頭高足低位的方式使患者頭部抬高， 從而 改善ARDS患者俯臥位通氣時的喂養(yǎng)耐受性[10-12]，但對于其體位改變后氧合改善效果沒有明確報道與闡述。本研究比較不同頭高足低角度對ARDS俯臥位患者氧合的影響，表2結果顯示，0°、30°與45°頭高足低俯臥位均可改善 ARDS患者氧合指數，且時間效應顯著(P<0.01)，表明俯臥位持續(xù)時間越長，氧合改善效果越好。值得注意的是，在俯臥位通氣第5天，0°組與30°組氧合指數均顯著高于45°組(均P<0.05)，可能因為45°組床面傾斜角度過大， 患者俯臥位后胸腔內壓力梯度改善不明顯，血流重新分布的區(qū)域有限，從而影響了氧合改善的效果。雖然本研究俯臥位通氣第5天0°組與30°組氧合指數差異無統(tǒng)計學意義，但相比于0°組，30°組氧合改善效果有下降趨勢。

3.2  30°與45°頭高足低俯臥位有利于提高腸內營養(yǎng)耐受性

當患者行俯臥位通氣時，較高的腹壓、鎮(zhèn)靜與肌松藥的使用會導致胃腸蠕動能力下降，造成GRV 過高，繼而可能導致反流、誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生[15-17]。當患者行腸內營養(yǎng)時抬高床頭有助于食物通過幽門進入小腸，從而降低患者腸內營養(yǎng)時反流和呼吸機相關性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率[18-22]。基于此，國內外學者對俯臥位通氣患者采用了類似方法進行研究，Reignier等[10]將俯臥位通氣患者置于25°頭高足低位，結果顯示患者GRV較少，反流、誤吸的發(fā)生率較低，提高了患者腸內營養(yǎng)的耐受性。劉紅等[11]將俯臥位患者置于45°頭高足低位，結果改善了患者腸內營養(yǎng)的耐受性。本研究也發(fā)現，將患者置于30°、45°頭高腳低俯臥位均能改善患者的腸內營養(yǎng)耐受性。其中，在俯臥位通氣第 4 天，30°組、45°組 GRV少于0°組，且非0°組(30°組 +45°組)反流發(fā)生率顯著低于0°組(均P<0.05)，可能因為30°組與45°組適當抬高了患者床頭，可以借助重力作用促進胃排空，進而減少 GRV、降低反流發(fā)生率。本研究顯示，30°組與45°組 GRV、反流、腹瀉、呼吸機相關性肺炎發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，說明腸內營養(yǎng)耐受性不一定會隨著頭高足低位角度增大而無限提高。

4 小結

本研究顯示，0°、30°與45°頭高足低俯臥位通氣均可改善 ARDS患者氧合指數，其中0°與30°氧合改善效果較好，同時30°與45°可提高俯臥位通氣患者腸內營養(yǎng)耐受性，降低相關并發(fā)癥。故30°頭高足低俯臥位既可以有效改善氧合，也可以提高腸內營養(yǎng)耐受性，是ARDS患者行俯臥位通氣時較適宜的體位。本研究樣本量較少，需要進一步進行多中心、大樣本研究以驗證該實驗結果。本研究采用注食器回抽監(jiān)測GRV，精確性不夠，將GRV 作為衡量腸內營養(yǎng)耐受性的一種指標也有待斟酌。未來可采用更加科學的耐受性衡量指標，同時增加心率、血壓等血流動力學監(jiān)測指標，以探討不同頭高足低位角度俯臥位對血流動力學的影響，并探討不同角度俯臥位對患者壓力性損傷的影響。